Ziekteverzekering

Via uw sociale bijdragen bouwt u het recht op ziekteverzekering op:

• U hebt recht op gezondheidszorgen
  Op basis van dat recht kunt u genieten van de gehele of gedeeltelijke terugbetaling van uw kosten voor geneeskundige verzorging.
• U hebt recht op uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid
  Op basis van dat recht kunt u een vergoeding ontvangen bij werkonbekwaamheid ten gevolge van een ziekte of ongeval.

Het sociaal verzekeringsfonds int uw bijdragen. De mutualiteiten zijn bevoegd voor de terugbetaling van geneeskundige verzorging en de uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid. Om aanspraak te maken op bovenvermelde rechten, moet u dus niet alleen aangesloten zijn bij een sociaal verzekeringsfonds, maar ook bij een erkend ziekenfonds naar keuze, of bij de gewestelijke dienst van de hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering. Als u uw zelfstandige activiteit combineert met een loon- of weddetrekkende activiteit, dan moet u voor beide activiteiten bij éénzelfde ziekenfonds of hulpkas aangesloten zijn.

Acerta Sociaal Verzekeringsfonds werkt samen met de CM.

• Gezondheidszorgen
• Uitkeringen arbeidsongeschiktheid
• Volbrengen van een wachttijd
• Erkenning van de arbeidsongeschiktheid
• Polis gewaarborgd inkomen?
• Uitkeringen bij geboorte of adoptie
• Actuele bedragen ziekteuitkeringen voor zelfstandigen

Gezondheidszorgen

Als zelfstandige bent u sinds 1 januari 2008 verzekerd voor grote en kleine risico's. Die verzekering geldt ook voor uw personen ten laste.
Grote risico’s zijn bijvoorbeeld:

• bevallingen
• grote heelkundige ingrepen
• nierdialyse in het ziekenhuis of thuis
• radiotherapie
• röntgenopnamen
• verblijfkosten in het ziekenhuis (ligdagprijs, toezichtshonorarium, geneesmiddelen)
• ...

Kleine risico’s zijn bijvoorbeeld

• geneesmiddelen
• kinesitherapie
• kleine heelkundige ingrepen, bijvoorbeeld het hechten van een wonde
• raadplegingen bij de huisarts of specialist
• tandverzorging
• verpleegkundige zorgen
• ...

U bezorgt het attest van aansluiting bij het sociaal verzekeringsfonds aan uw ziekenfonds. U ontvangt van uw ziekenfonds een sociale identiteitskaart (SIS-kaart) die vijf jaar geldig is, op voorwaarde dat uw sociale bijdragen betaald zijn. Het ziekenfonds rekent een jaarlijks lidgeld aan, al dan niet verhoogd met de bijdrage voor de financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen.

De terugbetaling van de kosten voor geneeskundige verzorging bedraagt in principe 75%. De door het ziekenfonds terugbetaalde tarieven zijn dezelfde als die voor loon- en weddetrekkenden. Voor gepensioneerden, invaliden, weduwen, wezen en invaliden (WIGWE’s) is er een verhoogde tegemoetkoming mogelijk. Dit geldt onder bepaalde voorwaarden ook voor personen (ongeacht hun hoedanigheid bij het ziekenfonds) die de volgende uitkeringen ontvangen en voor hun personen ten laste:

• een leefloon
• financiële steun
• het gewaarborgd inkomen voor bejaarden
• een tegemoetkoming aan gehandicapten
• wegens handicap verhoogde kinderbijslag

Ook personen met bescheiden inkomsten kunnen genieten van een verhoogde tegemoetkoming (het zogenaamde OMNIO-statuut). Ook éénoudergezinnen komen onder bepaalde voorwaarden in aanmerking voor een verhoogde tegemoetkoming. Neem voor meer informatie contact op met uw ziekenfonds.

U hebt recht op terugbetaling van geneeskundige zorgen als volgende situaties van toepassing zijn:

1. u betaalt als zelfstandige sociale bijdragen in hoofdberoep
2. u hebt gelijkstelling verkregen wegens ziekte. Meer informatie hierover vindt u in het deel Arbeidsongeschikt.
3. u bent arbeidsongeschikt erkend
4. u hebt uw zelfstandige activiteit stopgezet, maar hebt gekozen voor het stelsel van de voortgezette verzekering
5. u geniet de faillissementsuitkering
6. u bent gewezen kolonist
7. u hebt de pensioenleeftijd bereikt én kunt bewijzen dat u minstens één volledig jaar zelfstandige geweest bent
8. u geniet een rustpensioen als zelfstandige dat is ingegaan vóór u de normale pensioenleeftijd bereikte
9. u bent weduwe of weduwnaar van een overleden zelfstandige en levert het bewijs dat uw echtgenoot of echtgenote minstens één volledig jaar zelfstandige was
10. u bent volle wees en geniet kinderbijslag of krijgt een inkomensvervangende tegemoetkoming
11. u bent lid van een kloostergemeenschap

Uw kinderen en personen ten laste hebben eveneens recht op terugbetaling, als een van bovenstaande situaties voor u van toepassing is.

Als uw persoonlijk aandeel in de kosten voor geneeskundige verzorging een bepaald bedrag overschrijdt, ontvangt u via het ziekenfonds (of de fiscus) de boven het plafond betaalde remgelden terug (de zogenaamde "maximumfactuur").

Uitkeringen arbeidsongeschiktheid

Als u door een ziekte of ongeval werkonbekwaam wordt, keert uw ziekenfonds u een vergoeding uit. De uitkering wordt toegekend vanaf de tweede maand van de arbeidsongeschiktheid. Tijdens de eerste maand, de zogenaamde carenstijd, ontvang u géén uitkering.

In tegenstelling tot de terugbetaling van gezondheidszorgen bent u als zelfstandige de enige rechthebbende voor deze vergoeding. Of u al dan niet personen ten laste hebt, is wel bepalend voor de grootte van het uitkeerbaar bedrag.

U hebt recht op een uitkering bij arbeidsongeschiktheid als een van volgende situaties voor u van toepassing is:

• u bent zelfstandige in hoofdberoep
• u betaalt als zelfstandige bijdragen in het kader van de voortgezette verzekering
• u bent gewezen zelfstandige en hebt gelijkstelling wegens ziekte gekregen
• u bent meewerkende echtgenoot of echtgenote

U moet om de uitkering te ontvangen volledig arbeidsongeschikt zijn. Dat betekent dat u niet in staat bent uw beroep verder te zetten ten gevolge van letsels of functionele stoornissen. De adviserende arts van het ziekenfonds oordeelt of dat het geval is.

De eerste twaalf maanden volgende op uw arbeidsongeschiktheid wordt de periode van primaire ongeschiktheid genoemd. In het eerste jaar moet u volledig arbeidsongeschikt zijn om het uitgeoefende beroep verder te zetten. Het volstaat dat u uw persoonlijke beroepsactiviteit stopzet. Uw bedrijf mag blijven bestaan en door een tussenpersoon in uw naam en voor uw rekening worden geëxploiteerd. In dat geval kunt u echter geen aanspraak maken op de gelijkstelling wegens ziekte. Daarover leest u meer in het deel Arbeidsongeschikt.

Vanaf de dertiende maand volgend op uw arbeidsongeschiktheid gaat de zogenaamde periode van invaliditeit in. Om als invalide erkend te worden, geldt dat u niet enkel onbekwaam bent om uw eigen beroepsactiviteit verder uit te oefenen, maar ook elke andere beroepsactiviteit die u men u billijkerwijze kan opleggen en die overeenkomt met uw stand en leeftijd.

De Geneeskundige Raad voor Invaliditeit van het RIZIV oordeelt of u als invalide kan erkend worden.
Bij een onderbreking in uw arbeidsongeschiktheid blijven uw verworven rechten bestaan, als de onderbreking

• minder lang is dan veertien dagen, tijdens het eerste jaar arbeidsongeschiktheid
  of
• minder lang is dan drie maanden, tijdens de invaliditeitsperiode.

Zelfstandigen die langer dan 12 maanden arbeidsongeschikt zijn krijgen vanaf mei 2011 een zogenaamde “inhaalpremie”. De premie bedraagt 200 euro en wordt betaald samen met de uitkeringen van de maand mei.

Volbrengen van een wachttijd

Om recht te hebben op dagvergoedingen bestaat er voor beginnende zelfstandigen een wachttijd van 6 maanden. De wachttijd gaat in vanaf de eerste dag van het eerste kwartaal waarvoor de bijdragen aan het sociaal verzekeringsfonds worden betaald. Periodes waarin u arbeidsongeschikt bent, worden niet meegerekend voor de vervulling van de wachttijd.

Uitzonderingen:

• Personen die in aanmerking komen voor vrijstelling van wachttijd (onder meer schoolverlaters die aan bepaalde voorwaarden voldoen).
• Personen die uitkeringsgerechtigde loontrekkende waren en zonder onderbreking zelfstandige worden (de onderbreking mag niet meer dan 30 dagen zijn).
• Er geldt een verminderde wachttijd voor personen die al een gedeelte van de wachttijd volbrachten in een ander stelsel, als de overgang van het ene naar het andere stelsel gebeurt binnen een termijn van dertig dagen.

Erkenning van de arbeidsongeschiktheid

De arbeidsongeschiktheid kan alleen erkend worden als er niet meer dan 30 dagen liggen tussen het einde van de hoedanigheid van zelfstandige en de eerste dag van de ongeschiktheid. Deze 30 dagen worden verlengd met maximum 3 maanden voor iemand die binnen de 30 dagen na het einde van de hoedanigheid van zelfstandige, loontrekkende is geworden, en dit bleef tot de dag vóór de aanvang van de arbeidsongeschiktheid.

Hoe u een uitkering wegens arbeidsongeschiktheid aanvraagt, leest u in het deel Arbeidsongeschikt.

Polis gewaarborgd inkomen?

De uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid zijn niet echt royaal te noemen. U kunt daarom een bijkomende verzekering afsluiten. In het deel Arbeidsongeschikt leest u er meer over.

Uitkeringen bij geboorte of adoptie

Bent u zelfstandige in hoofdberoep of meewerkende echtgenote, dan hebt u na de geboorte van uw kind recht op een moederschapsuitkering van 390,88 euro per week. Om die uitkering te krijgen, moet u bij uw ziekenfonds een wachttijd van 6 maanden vervuld hebben.

Sedert 1 januari 2009 kan de zelfstandige moeder zelf voor een groot deel haar bevallingsrust inplannen. Het tijdvak van moederschapsrust bestaat nu uit een verplichte en een facultatieve rustperiode. De zelfstandige moeder kan in totaal maximum 8 weken rust opnemen (9 weken bij de geboorte van een meerling).

De verplichte bevallingsrust is een periode van 3 weken :

• één week verplichte voorbevallingsrust
• twee weken verplichte nabevallingsrust

De verplichte periode kan aangevuld worden met een periode van facultatieve (vóór- of na-) bevallingsrust. De facultatieve voorbevallingsrust kan opgenomen worden in de 2 weken voorafgaand aan de verplichte voorbevallingsrust. De facultatieve nabevallingsrust kan per periode van 7 kalenderdagen opgenomen worden in de 21 weken volgend op de verplichte bevallingsrust.

Bij hospitalisatie van de pasgeborene kan de moederschapsrust nog verder verlengd worden, wanneer het kind meer dan 7 dagen (te rekenen vanaf de geboorte) opgenomen moet blijven in het ziekenhuis. In dat geval wordt de moederschapsrust verlengd met het aantal volledige weken hospitalisatie van het kind. Met de eerste 7 dagen hospitalisatie houdt men echter geen rekening en de duur van de verlenging is beperkt tot maximaal 24 weken.

De betaling van de moederschapsuitkering gebeurt uiterlijk één maand na de laatste week van de nabevallingsrust. Bij gespreide opname van de facultatieve nabevallingsrust wordt de moederschapsuitkering betaald uiterlijk één maand na de laatste week van elke periode van opname.

Bent u zelfstandige in hoofdberoep of meewerkende echtgenote, dan hebt u recht op een uitkering bij adoptie. De wachttijd van 6 maanden moet vervuld zijn.

Hoe uw uitkeringen aanvraag, leest u in het deel Geboorte of adoptie.

Actuele bedragen ziekteuitkeringen voor zelfstandigen